A importância de saber como se relaciona a SAE com a escrita de prontuário.
Você sabe a relação que existe entre a SAE e a escrita de prontuário?
Todos nós, profissionais de enfermagem, durante a nossa formação, aprendemos o que é a SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem, suas etapas, mas nem sempre correlacionamos bem à prática em enfermagem, em particular, à escrita de prontuário. Pode parecer que uma coisa não tem nada a ver com a outra, mas tem, e muito! Neste artigo, vou fazer o paralelo entre a SAE e os diversos textos que são produzidos no dia a dia pela enfermagem para que você possa entender a importância de saber como se relaciona a SAE com a escrita de prontuário.
Conceito e importância da SAE.
Para conceituar a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE vou me valer do conceito descrito por Tannure e Pinheiro (2010), que diz que a SAE “é uma metodologia científica que vem sendo cada vez mais implementada na prática assistencial” (p.9).
As mesmas autoras relatam a importância que tem o uso da SAE para a prática na Enfermagem, dentre eles:
- conferir maior segurança aos pacientes;
- melhorar a qualidade da assistência;
- dar maior autonomia aos profissionais de Enfermagem.
Essa metodologia é composta por 5 etapas que quando implementadas garantem à Enfermagem a característica de CIÊNCIA, pois instrumentalizam a resolução de problemas, individualizam os cuidados prestados e fundamentam cientificamente as ações de Enfermagem.
Várias das etapas da SAE são elaboradas, exclusivamente, pelo enfermeiro e a sua implementação é também responsabilidade do técnico em enfermagem.
Etapas do Processo de Enfermagem.
Depois de compreendermos o conceito e a importância da SAE e saber que ela inclui o Processo de Enfermagem – PE – e se divide em 5 etapas, vou te dizer de forma sucinta em que consiste cada uma delas.
1. Investigação: é um momento em que você coleta os dados e essa coleta é feita por meio da entrevista – anamnese – e também do exame físico, bem como de todas as informações que o paciente tenha, como relatórios, exames laboratoriais, etc.
2. Diagnóstico de enfermagem: nesta etapa, você irá avaliar os dados coletados, validá-los, agrupá-los e julgá-los criticamente para construir diagnósticos, que descrevemos em formato de rótulos, utilizando alguma linguagem específica, como por exemplo, a NANDA.
3. Planejamento: neste momento, partindo dos diagnósticos elaborados, você irá estabelecer que intervenções são necessárias para assistir o paciente. Além das intervenções, você também precisa estabelecer as metas a serem alcançadas. Diante disso, são definidas as ações de enfermagem a serem executadas para que os objetivos sejam alcançados.
4. Implementação: nesta etapa, o enfermeiro e/ou técnico em enfermagem executam as ações definidas, ou seja, realizam as assistências. Essa é a etapa mais prática da SAE.
5. Avaliação: esta é a última etapa, na qual você irá avaliar se as ações, as assistências implementadas, chegaram ao objetivo previsto. A partir dos resultados, você pode replanejar a assistência.
Esta divisão em etapas é didática, pois não acontecem de maneira isolada e estanque; uma etapa permeia a outra. Muitas vezes, estamos implementando assistências e já avaliando a que está sendo realizada ou outras já feitas e replanejando a assistência.
Você sabe como estas etapas estão ligadas à escrita de prontuário?
Relação entre a SAE e a escrita de prontuário.
Entendamos agora que relação existe entre a SAE e a escrita de prontuário. Chamamos escrita de prontuário à construção textual de registros que são descritos no documento que denominamos de prontuário.
Vamos retomar as etapas da SAE para associá-las ao textos de enfermagem.
Quando você faz a coleta dos dados por meio da anamnese, na primeira etapa, deve realizar o registro de forma textual e a este texto chamamos HISTÓRICO DE ENFERMAGEM. Já os dados coletados por meio do exame físico são descritos em um texto que leva o mesmo nome, EXAME FÍSICO.
Na segunda etapa o texto fica por conta da descrição dos DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM que você irá elaborar.
Na terceira etapa, planejamos as intervenções, traçamos as metas e definimos as ações assistenciais. Tudo isso é registrado por escrito no prontuário sob o nome de INTERVENÇÕES e METAS. As ações assistenciais são descritas em um texto que chamamos de PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ou Plano Assistencial ou Plano de Cuidados.
A etapa de implementação é a quarta e nela você coloca em prática as ações assistenciais. Cada procedimento realizado ou assistência prestada vai gerar um texto de prontuário que é chamado de ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM.
E na última etapa, a de avaliação, quando você verifica se as assistências foram alcançadas construirá um texto de prontuário que é chamado de EVOLUÇÃO ou AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM.
Independente de como cada prontuário é organizado, você encontrará os devidos espaços para o registro de cada um dos textos de acordo com as rotinas institucionais.
@enfermagemcomaldri Como relacionar a SAE e a escrita de prontuário? Confira neste vídeo e deixe sua pergunta e/ou comentário. #enfermeira #enfermeiro #enfermagem #estudantedeenfermagem #técnicodeenfermagem #evoluçãodeenfermagem #anotaçõesdeenfermagem #prontuário #sae #fy #fyp ♬ Funk It Up - Official Sound Studio
Quer aprender métodos e técnicas para redigir textos de enfermagem? Conheça o Curso de Escrita de Prontuário clicando a seguir:
A importância da correlação entre SAE e escrita de prontuário.
Por que esta relação da SAE com a escrita de prontuário é tão importante para a assistência de Enfermagem?
Se a SAE é uma metodologia de organização do trabalho de Enfermagem, podemos dizer que ela organiza não apenas a prática direta da assistência, mas também e necessariamente os registros de enfermagem, desde a construção do histórico, do exame físico, dos diagnósticos, da elaboração de intervenções e metas, das prescrições de enfermagem, das anotações e evoluções.
É extremamente necessário que a Enfermagem entenda isso e considere a importância da SAE e da sua associação à escrita de prontuário, pois a implementação desta metodologia de trabalho e o seu respectivo registro em prontuário com os textos adequados, fortalecem a Enfermagem enquanto categoria profissional e enquanto ciência.
Você também pode gostar de:
Categorias:
Enfermagem com Aldri
Copyright©, Aldrina Cândido.
Enfermeira e Professora de Enfermagem desde o ano 2000, no ensino técnico, superior e pós-graduações, especialista em Formação Pedagógica, Mestre em Gerontologia Social, Doutoranda em Ciências da Educação.
Publicado em 18 de Setembro de 2022.
Maravilha
🙏🏻🙏🏻🙏🏻