20 frases úteis para sua escrita de prontuário.
Você tem dificuldade em formular as frases da escrita de prontuário?
A escrita de prontuário é atividade indispensável no trabalho de enfermagem, tanto para manutenção dos registros de toda assistência prestada, quanto para a garantia da qualidade assistencial.
Eu preciso que você entenda que a escrita de prontuário não é uma opção; todos os profissionais de enfermagem devem saber fazê-la, independente da área na qual trabalhe e da atividade assistencial que exerça: os registros são sempre necessários.
Infelizmente, existem profissionais para os quais é muito difícil construir os textos de prontuário, mesmo alguns que já possuem algum tempo de trabalho.
Para os estudantes, a dificuldade é esperada, pois estão tendo seus primeiros contatos com estes tipos de textos. Espera-se que aos poucos, estes também desenvolvam a capacidade de construir os textos de enfermagem de forma adequada e coerente.
Muitos textos são curtos e não é para atender o critério de ser objetivo, mas sim porque as pessoas não sabem o que escrever nem como escrever.
Se você é um estudante ou um profissional de enfermagem, seja do nível técnico ou superior, precisa saber os principais termos e frases que podem ser utilizadas nessa escrita.
Partindo disso, quero que você sempre se pergunte: qual a melhor maneira de escrever esta informação que preciso registrar no prontuário?
Também quero compartilhar com você 4 perguntas que todo profissional de enfermagem deveria fazer ao realizar um registro de prontuário:
- Que termo é adequado para descrever esta condição ou procedimento?
- Como organizar a frase de maneira clara e objetiva?
- É mesmo necessário incluir essa informação no registro?
- A frase utilizada reflete verdadeiramente o que aconteceu ou o que o paciente sentiu ou o procedimento/assistência realizado?
As respostas a estas perguntas te darão um ponto de partida para te ajudar a identificar os pontos de melhoria nas suas anamneses, exames físicos, anotações e evoluções trazendo oportunidade de crescimento e qualidade profissional.
A seguir compartilho com você 20 frases úteis para a escrita nos mais diversos textos de prontuário.
As frases estão organizadas de acordo com os textos mais comumente escritos pela enfermagem.
1. Frases para anamnese
Você já sabe que este texto se refere ao histórico de saúde atual e pregresso do cliente, bem como aos antecedentes familiares e hábitos de vida. A escrita precisa traduzir estas informações. Veja os modelos abaixo:
- Frase 1 – Procedente de [tal município, estado, país, unidade de saúde, setor de uma unidade de saúde, etc.], acompanhado de [dizer quem o/a acompanha].
- Frase 2 – Não informa internações anteriores.
- Frase 3 – Internou-se anteriormente por conta de [descrever a motivação do(s) internamento(s)].
- Frase 4 – Informa que a mãe era [citar a patologia(s)], o pai [citar patologia(s)], etc. [acrescentar outros familiares conforme necessidade].
- Frase 5 – Nega alergia medicamentosa e alimentar.
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2. Frases para exame físico
Já o texto do exame físico apresenta uma linguagem mais técnica do que a anamnese, por isso, neste você tem que utilizar bastante os termos técnicos de saúde. Vejamos algumas frases possíveis:
- Frase 1 – Encontra-se orientada no tempo e no espaço.
- Frase 2 – Tórax simétrico e com boa expansibilidade.
- Frase 3 – Abdome plano e indolor à palpação.
- Frase 4 – Membros superiores e inferiores com força muscular em todos os segmentos.
- Frase 5 – Diurese com cor e odor característicos.
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3. Frases para anotação de enfermagem
Como você já sabe, o texto de anotação é feito sempre que um procedimento ou assistência é realizado. Segue algumas frases bastante utilizadas.
- Frase 1 – Realizado troca do local do acesso venoso do membro superior direito para o esquerdo.
- Frase 2 – Instalado soro fisiológico em membro superior esquerdo.
- Frase 3 – Realizado curativo de dreno em hemitórax direito.
- Frase 4 – Realizado banho no leito, massagem de conforto e movimentos passivos no leito.
- Frase 5 – Instalado sonda nasogástrica fechada em narina esquerda.
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4. Frases para evolução de enfermagem
O último exemplo é sobre os textos de evolução que são construídos como resultado da avaliação das assistências prestadas e da resposta do cliente a estas em um determinado intervalo de tempo, por exemplo, nas últimas 24h. Veja que as frases sempre possuem palavras que expressam algum julgamento ou avaliação.
- Frase 1 – Redução do edema em membros inferiores de 3+/4+ para 2+/4+.
- Frase 2 – Mantendo a pressão arterial estável no valor de 130x110mmHg.
- Frase 3 – Dreno com menor volume de secreção ainda purulenta.
- Frase 4 – Após x dias em dieta líquida, hoje aceitou bem a dieta pastosa.
- Frase 5 – Lesão apresenta 0,5cm a menos de profundidade em relação à lesão inicial.
FOQUE EM MELHORAR SEUS TEXTOS DE PRONTUÁRIO!
Minha expectativa é que estas frases te ajudem a melhorar seus textos de prontuário. Para isso, uma das estratégias é treinar a escrita seja por meio de simulações ou utilizando mesmo a sua criatividade e imaginando possíveis condições que um cliente poderia apresentar ou procedimento/assistência que poderia realizar e descrevê-la.
Não se aprende por milagre! Tem que treinar as mais diversas situações. Minha recomendação é que você estabeleça como meta construir 10 frases por dia durante 10 dias. Imagine ai! Ao final, você terá um arquivo com 100 frases possíveis para uso.
Quero que fique com estas frases e com esta dica de estratégia para por em prática nos próximos meses.
A pergunta é: você está pronto(a) para empenhar-se em melhorar a sua escrita de prontuário?
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Enfermagem com Aldri
Copyright©, Aldrina Cândido.
Enfermeira e Professora de Enfermagem desde o ano 2000, no ensino técnico, superior e pós-graduações, especialista em Formação Pedagógica, Mestre em Gerontologia Social, Doutoranda em Ciências da Educação.
Publicado em 25 de Janeiro de 2023.
